Das h.e.s.e. Project bzw. die unabhängige Wissenschaftsorganisation ICRESERVE (Internationales Komitee zur Erforschung der Wirkungen elektromagnetischer Felder auf biologische Systeme und die Umwelt) bittet alle Menschen, die bereits oder vermutlich unter den Folgen von Mobilfunkstrahlung leiden/dadurch erkrankt sind, folgenden Fragebogen ausgefüllt per Post zurückzusenden.
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h.e.s.e. Project |
Tel. 06623 - 410638 Fax: 06623 - 44114 e-mail: heseproject@uni.de www.heseproject.org |
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Datenschutzhinweis: Die Angaben werden ausschliesslich für statistische und wissenschaftliche Zwecke des h.e.s.e.-Projects bzw. ICRESERVE verwendet.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung und herzliche Grüsse vom h.e.s.e.-Project.
I. Personen & Adressen
1. Wichtige Aufenthaltsorte (wichtig in Bezug auf Basisstationen in der Umgebung)
A. Wohnung B. Arbeit/Schule C. Weiterer Aufenthalt
VON ____________ ______________ __________________
PLZ, Ort ____________ ______________ __________________
Strasse, Nr. ____________ ______________ __________________
Telefon ____________ ______________ __________________
Epost ____________ ______________ __________________
2. Wieviele Personen gehören zum jeweiligen Aufenthaltsort? Geschlecht (m/w)
Anzahl
A. Wohnung ___ m ____w
B. Arbeit/Schule ___ m ____w
C. Weiterer Aufenthalt ___ m ____w
sollten diese Personen auch erkrankt sein, geben Sie bitte auch ihnen diesen Fragebogen
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3. Wie lange sind Sie am jeweiligen Aufenthaltsort durchschnittlich?
A __________ B. __________ C.__________
4. Haben Sie über Ihre Symptome mit einem Arzt gesprochen? Ja ____Nein____
C. Hausarzt D. Facharzt E. Weiterer Facharzt
PLZ, Ort ______________ ______________ ____________________
Strasse, Nr. ______________ ______________ ____________________
Telefon ______________ ______________ ____________________
Fax ______________ ______________ ____________________
Epost ______________ ______________ ____________________
II. Mobilfunkbasisstationen, Gebäude & HF-Geräte
5. Entfernungen der nächsten 3 Mobilfunkbasisstationen (BS) zu ihren Aufenthaltsorten?
A. Wohnung B. Arbeit/Schule C. Weiterer Aufenthalt
BS 1 _________ ____________ _________________
BS 2 _________ ____________ _________________
BS 3 _________ ____________ _________________
6. Höhenunterschied zu den Mobilfunkbasisstationen (in Meter, etwa)?
BS 1 _______
BS 2 _______
BS 3 _______
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7. Wann wurde der/die Sender in etwa in Betrieb genommen?
BS 1 _______
BS 2 _______
BS 3 _______
8. Haben Sie bereits genauere Daten zu Mobilfunkbasisstationen bei Ihrem Umweltamt bzw. RegTP den Mobilfunkbetreibern oder im Internet eingeholt ?
Ja ___ Nein ___
Wenn Ja Wo? _____________________________________-
9. Gibt es TV / Rundfunksender oder Polizeifunk in Ihrer Nähe?
Ja ____ Nein ___
Wenn Ja seit Wann? ___________________________
In welcher Entfernung __________________________
10. Gibt es in Ihrer Nähe Hochspannungsleitungen oder eine Bahntrasse? In welche Entfernung?
Ja ___ Nein ___
In welcher Entfernung __________________________
11. Gibt es vor Ihrer Wohnung eine Strassenlaterne? Bitte mit kurzer Formbeschreibung.
Ja ___ Nein ___
Bitte mit kurzer Formbeschreibung (Bogen, Gerade u.s.w) ____________________________
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12. Wohnen Sie in einem massiven Haus ______
oder in einem Fertighaus ? ______
wieviele Etagen ______
13. Haben Sie dort normales Fensterglas ______
oder Wärmeschutzglas ? ______
14. Aus welchen Zimmern besteht Sichtkontakt zu einem Sender ?
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15. Welche dieser technischen Geräte sind vorhanden/werden benutzt?
Eigene Nachbarn Mitarbeiter
Handy ________ ________ _________
DECT-Telefon (= schnurlos) ________ ________ _________
Mikrowelle ________ ________ _________
Bluetooth / kabellose Computer-
geräte ________ ________ _________
Computer ________ ________ _________
16. Wieviele Stunden arbeiten Sie täglich am Computer? ___________
17. Wieviele Minuten am Tag telefonieren/ten Sie etwa mit dem Handy ? _________________
18. Ihre genauer Handytyp ist: ______________________________________
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III. Beschwerden, Krankheiten & Symptome
19. An welchen Alergien leiden Sie?
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20. Wieviele Amalgamfüllungen , andere metallische Füllungen und metallische Protesen
haben Sie?
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21. Kennen Sie weitere Personen die Gesundheitsprobleme mit Mobilfunk haben? Welche Probleme ?
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Bei Interesse der Person/en Adresse & Telefonnummer bitte auf ein Extrablatt
22. Ihre Beschwerden, Krankheiten & Symptome, seit wann sind diese aufgetreten (und bei wem) ? Benutzen Sie bei Bedarf weitere Seiten
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